完善我国执业医师资格考试的思考

续 岩，辛 兵，王维民，程伯基     （北京大学医学部，北京 100083）

执业医师资格考试作为行业准入性考试，是评 价申请医师资格者是否具备执业所必需的职业精神、 专业知识与技能的考试。我国实施执业医师资格考试 已7 年，取得了重大成绩，卫生队伍的状态有了很大 改善，但仍有一些尚待解决的问题。为适应医学模式 的转变、保持与国际同步发展、适应我国医疗卫生保 健体制的改革，有必要对现行的执业医师资格考试的 标准与考试设计进行相应的调整与改进，以顺应时代 的进步与国家卫生事业、卫生人力资源建设的需求。

1 国际现状

作为行业准入性考试，医师资格考试得到了世 界各国的普遍采用与认可，也是有关医师法律的内容 之一。英国、德国等欧洲国家实施医师资格考试已有 百年，美国实施已80 余年，日本和韩国二战后开始 实施。

以美国为例，其医师执照考试分为基础医学综 合考试、临床医学综合考试、临床能力综合考试三段， 考核重点分别为临床实践所需要的基础医学知识、在 上级医师指导下进行临床实践所需要的医学知识与 技能、独立进行临床实践活动的能力［１］。美国本国 医学生分别在第2 学年末和第4 学年参加医师资格考 试的基础医学综合考试和临床医学综合考试，在毕 业实习至少1 年后，有资格参加临床能力综合考试。 也有许多国家采取1 次性考试。不论何种方式，其重 点是考核考生实际解决问题的能力。

就考核方式而言，多选题(MCQ)、客观结构化 临床考核(OSCE)、标准化病人(SP)、计算机病例模 拟(CCS) 已在各国的医师资格考试中普遍使用。而 这些考核方式，也正是“全球医学教育最基本要求” 和“中国本科医学教育标准”所共同提倡与推广的。

2 国内现状

我国医学生本科阶段的学习包括基础医学阶段、 临床医学阶段和实习阶段(1 年)，医学生本科毕业后 工作满1 年方可报考执业医师资格考试。

在我国，执业医师资格考试作为医学教育的评 价方式之一，在考核标准与考试设计上，与发达国家 有差距。我国现行的执业医师资格考试分为两部分， 即理论考试与技能考试。在时间安排上，先是临床技能考试后是理论综合考核。在理论考试内容上，分为 基础医学、临床医学、公共卫生相关的人文学科如卫 生法学、医学伦理学。与国外相比，考试科目的涵 盖面更多地局限于专业学科，如生理学、生物化学、 人体解剖学、内科学、外科学、妇产科学、儿科学等， 而交叉学科如老年病学、营养学、遗传学以及急诊医学、 人际交流都少有涉及。此外，在行为医学、预防医学 与健康促进方面，国外的重视程度也高于我国。我国 的技能考试起步不久，目前只设3 站：病史采集与病 例分析、体格检查与基本操作、人机对话。就考试方 式而言，我国多采用口述或书面答题，国外已普遍应 用的OSCE、SP 和CCS 考试尚未在我国的执业医师资 格考试中采用。此外，考区过多、考点分散、考官教 学经验缺乏、水平参差不齐、把关不严，这些都使临 床技能考核失去了准入性考试的严肃性和有效性。

3 思考与建议

3.1 标准

我国执业医师资格考试是标准参照考试，应是 综合性考试。目前，我国每年申请参加执业医师资格 考试的人员，大部分是毕业于医学院校的本科生或研 究生，其余的是有着长期临床实践经验的助理医师。 从大多数人的实际情况出发，制定我国执业医师标准 应充分体现《中国本科医学教育标准》对毕业生的要 求以及毕业后的1 年临床实践。医学生毕业后1 年的 工作实践，在医学知识方面，更多的是对本科阶段， 特别是实习阶段知识的重复积累和深化；在能力培 养方面，更侧重于训练毕业生独立处理临床多发病、 常见病与一般急症的能力。鉴于上述特点，我们建 议制定我国的执业医师资格标准应参照《中国医学 本科教育标准》所规定的毕业生应达到的基本要 求［2］( 包括思想道德与职业素质11 条、知识目标10 条、 能力目标12 条)，以此为基础突出体现一名合格的 执业医师应具有的职业素质、专业知识和临床技能， 着重强调对多发病、常见病与一般急症独立进行临床 实践活动的能力的要求。提高卫生保健服务质量要求 从卫生人力资源开发上着眼，因此制定各专业执业医 师的的标准是当前的紧迫任务，这不仅有利于提高执 业医师的水平与素质，也有利于促进我国医学教育的发展和改革。

3.2 考核设计

目前，我国仍宜确定本科毕业后经1 年住院医 师训练作为报考执业医师的资格，采用一次性考试， 分两部分：理论综合笔试和临床技能考核。现在在考 试时间安排上，是先考技能后考理论。但由于技能考 核在组织管理、考核要求和内容上还存在不少问题， 且技能考核的“通过”率较高，掩盖了实际存在的不 足。因此，有必要改进技能考核并将其放在理论考核 之后，合格者方可参加。

目前的理论综合笔试，试题仍以知识记忆型为 主导，更强调知识的掌握，而不是多学科知识的综合 应用。考试的结果，更多地反映了考生应考的记忆能 力，而不是其临床实际工作能力的真实反映。

美国、澳大利亚等国家的医师执业考试，出题 贴近临床真实环境。以考核传染病“水痘”为例，澳 大利亚医学理事会(AMC) 的试题在介绍简要病史后， 附上患儿的皮疹照片，由考生选择最合适的答案。在 我国的临床知识考试中，则对皮疹以文字形式描述， 考生只要记住了教材内容，就很容易进行选择。以此 类推，这样考核的结果，考分高的考生可能会背而 不会用，不适应临床的实际需要，也与执业医师资 格考试的目标相背离。因此，为切实提高我国执业 医师队伍的素质，应当尽快将考试题型转变为综合— 应用型，建议此类试题的比例在2006 年占50% 的基 础上逐步提高。

在考试内容上，增加交叉学科如老年病学、营 养学、遗传学的内容，以及有关心理学、精神病学、 伦理学、循证医学、急诊医学的有关知识。在实际临 床工作中，对上述学科知识有着很高的要求。我们 建议，可以单独出题或在综合应用试题中有所体现， 比例以10% 为宜。

临床技能考核的重点是临床技能和临床思维， 即应用所学知识独立地分析、判断与处理临床病人的 能力。合格的医生必须具备良好的职业技能，这是十 分重要的考试内容。首先，应改变现行考试中病史采 集以笔试代替口试、体格检查与技能操作往往以口试 代替操作的考核方式，建立完善的临床客观结构化 考试(OSCE) 模式。目前，我国医学院校逐步开展以 OSCE 为基础的临床多站考试。多站考试考站数量和 考站任务类型的增加，减少了试题取样的偶然因素［2］。 依据相关研究，8 个SP 考站和14 个非SP 考站即可 达到测量的可靠性要求。美国医师执照考试第二阶段 的临床技能(CS) 考试中，使用了11 名?12 名SP， 用时8 小时。由于我国每年考生众多，在没有专设的 国家临床技能考试中心的情况下，建议在过渡阶段，考站可先设置为5 站?7 站，以后逐年增加。其中， 在病史采集部分试点使用1 名?2 名SP，便于实际 操作；在体格检查部分使用1 名?2 名模拟病人；在 技能操作部分使用1 名?2 名模拟人。

考站还应增设计算机病例模拟考核。CCS 是以 计算机模拟临床诊疗工作为出发点，通过考生与计算 机的交互式应答，考查考生在实际临床工作中分析 问题、处理问题的能力。1999 年，CCS 正式作为美 国医师执照考试(USMLE) 的一种手段，应用于考试。 目前，其第3 阶段临床能力考试中除MCQ 外，选用 了9 道模拟试题，考试用时4 小时。我国的CCS 题 库正在建设中，过渡期可考虑先使用3 道题，题目难 度不宜太高，用时1 小时。CCS 考试内容，在原有 的内科学、外科学、妇产科学、儿科学的基础上应增 加急诊医学、精神病学的内容，特别是急诊的病情判 断与紧急处理。

考虑到资金投入、人员配备等操作层面的问题，我 们建议，国家医学考试中心依托医学院校建立临床技能 考核中心。我国的许多医学院校已采用了OSCE 的教 学评价方式，几年来取得了宝贵的经验。如充分利用 医学院校及其附属医院、教学医院的师资队伍、场地、 教学设备，特别是标准化病人库，技能考试模式改革 才能在尽可能短的时间内达到与国际发展同步的水平。

我国执业医师资格考试起步较晚。当今社会对 医生提出了更高的要求，成为一名“合格”的医生 的标准不再是会考试。为此，医学教育应当在医学生 培养方面进行必要的调整，制定出新的标准和准则。 同样，作为成为执业医师一道门槛的医师资格考试， 必然需要对执业医师的标准及考试设计进行深入的 研究与探索，以期适应时代要求、不断促进我国卫生 事业和医学教育的发展。

立足中国国情，借鉴与学习国外执业医师考试 的经验与技术，结合《中国本科医学教育标准》，全面、 客观、准确地评价考察考生独立进行临床实践活动的 综合素质与能力，将有助于逐步提高我国医师队伍的 总体水平和卫生服务质量，并进一步促进我国医学教 育国际化进程。